有限会社ハイライフサポート

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弊社の個人情報取扱い同意書をお読み頂き、下記フォームにお進みください。

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<個人情報の利用目的>
お客様よりお預かりした個人情報は、以下の目的に限定し利用させて頂きます。
・本サービスに関する顧客管理
・本サービスの運営上必要な事項のご連絡

<個人情報の提供について>
当社ではお客様の同意を得た場合または法令に定められた場合を除き、
取得した個人情報を第三者に提供することはいたしません。

<個人情報の委託について>
当社では、利用目的の達成に必要な範囲において、個人情報を外部に委託する場合があります。
これらの委託先に対しては個人情報保護契約等の措置をとり、適切な監督を行います。

<個人情報の安全管理>
当社では、個人情報の漏洩等がなされないよう、適切に安全管理対策を実施します。

<個人情報を与えなかった場合に生じる結果>
必要な情報を頂けない場合は、それに対応した当社のサービスをご提供できない場合がございますので予めご了承ください。

<個人情報の開示・訂正・削除・利用停止の手続について>
当社では、お客様の個人情報の開示・訂正・削除・利用停止の手続を定めさせて頂いております。
ご本人である事を確認のうえ、対応させて頂きます。
個人情報の開示・訂正・削除・利用停止の具体的手続きにつきましては、お電話でお問合せ下さい。

お名前【漢字】

お名前【カナ】

郵便番号

ご住所

お電話番号

お客様控え送信メールアドレス

生年月日(年)

生年月日(月)

生年月日(日)

面談希望日時【場所:東小金井駅開設記念館(マロンホール)】


【場所:東小金井駅開設記念館(マロンホール)】《午前》9:40~《午後》13:20~《夕方》16:40~
※上記の可能な日程すべてをお選びください。決定しました日時は調整後、別途書面またはメールにてご連絡致します。

面談希望日時【場所:小金井市役所 本町暫定庁舎】


【場所:小金井市役所 本町暫定庁舎】《午前》9:40~《午後》13:20~《夜間》16:40~
※上記の可能な日程すべてをお選びください。決定しました日時は調整後、別途書面またはメールにてご連絡致します。

面談希望日時【場所:小金井市役所 西庁舎】


【場所:小金井市役所西庁舎】《午前》9:40~《午後》13:20~
※上記の可能な日程すべてをお選びください。決定しました日時は調整後、別途書面またはメールにてご連絡致します。

面談希望日時【場所:保健センター】


【場所:保健センター】《午前》10:30~12:30《午後》14:00~
※12月23日(月)午前はセミナー付きグループ面談です。
※上記の可能な日程すべてをお選びください。決定しました日時は調整後、別途書面またはメールにてご連絡致します。

選べる参加特典


※特定保健指導の参加特典として、お好きな商品をおひとつお選びください。
※12月23日(月)午前のグループ面談ご参加の方は参加特典にプラスし、さらに《さくらGIFT CARD》プレゼント!(例)さくらGIFT CARD+さくらGIFT CARD、④アイマスク+さくらGIFT CARDなど

運動セミナー参加お申し込み


※各60分《午前》10時~《午後》14時~ 
※セミナーへ参加をご希望の方は日程をお選びください(複数日参加可能)。セミナーの詳細は面談時にお伝えいたします。
※セミナー参加者にはさらに、さくらGIFT CARD(500円分)を1枚プレゼントいたします!(一人1回のみ)

個人情報取り扱い同意書に同意する

当ページ上部に御座います
弊社の個人情報取扱い同意書に同意いただき、同意するにチェックを入れてください。

お申込み内容の確認

※上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れてください。
※開催日直前でのご予約につきましては、弊社(0120-979-732)よりお電話またはメールにてご連絡させていただきます。
※携帯メールで指定受信設定(ドメイン設定・メール受信拒否設定)をされている場合、こちらからお送りするご連絡メールが届かない可能性がございます。お手数ですが、「@hilife-support.com」のドメインメールを受信できるよう、設定のご確認をお願いいたします。

WEB(Zoom)で参加する

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<個人情報の利用目的>
お客様よりお預かりした個人情報は、以下の目的に限定し利用させて頂きます。
・本サービスに関する顧客管理
・本サービスの運営上必要な事項のご連絡

<個人情報の提供について>
当社ではお客様の同意を得た場合または法令に定められた場合を除き、
取得した個人情報を第三者に提供することはいたしません。

<個人情報の委託について>
当社では、利用目的の達成に必要な範囲において、個人情報を外部に委託する場合があります。
これらの委託先に対しては個人情報保護契約等の措置をとり、適切な監督を行います。

<個人情報の安全管理>
当社では、個人情報の漏洩等がなされないよう、適切に安全管理対策を実施します。

<個人情報を与えなかった場合に生じる結果>
必要な情報を頂けない場合は、それに対応した当社のサービスをご提供できない場合がございますので予めご了承ください。

<個人情報の開示・訂正・削除・利用停止の手続について>
当社では、お客様の個人情報の開示・訂正・削除・利用停止の手続を定めさせて頂いております。
ご本人である事を確認のうえ、対応させて頂きます。
個人情報の開示・訂正・削除・利用停止の具体的手続きにつきましては、お電話でお問合せ下さい。

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生年月日(月)

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オンライン面談希望日時(Zoom)


《午前》9:30~12:00《午後》13:30~17:30 《夜間》18:00~20:00
※面談は約50分程度を予定しています。
※決定しました日時は調整後、別途メールにてご連絡致します。

その他オンライン面談希望日時(Zoom)

※上記の日程以外をご希望の方は、欄内に複数候補日と希望時間帯をご入力ください。
(記入例:2月17日午前、2月18日12時~17時)
※決定しました日時は調整後、別途メールにてご連絡致します。

タブレット無料貸出希望

★ご自宅にお届け、面談日にすぐご使用いただけます。ご希望の方はチェックをお願いいたします。

運動指導について

※オンライン面談の際、無料で運動指導も行っております。ご希望の方はご選択ください。

Zoom使用経験

※スマートフォンで参加される際は、事前にZoomのインストールをお願いいたします。あらかじめご了承ください。
※操作等のご説明も行っております。お気軽にご相談ください。

選べる参加特典


※特定保健指導の参加特典として、お好きな商品をおひとつお選びください。
※特典のお渡しはプログラム終了時またはセミナーご参加時にお渡し(または郵送)いたします。

運動セミナー参加お申し込み(対面参加)


※各60分《午前》10時~《午後》14時~
※セミナーへ参加をご希望の方は日程をお選びください(複数日参加可能)。セミナーの詳細は面談時にお伝えいたします。
※セミナー参加者にはさらに、さくらGIFT CARD(500円分)を1枚プレゼントいたします!(一人1回のみ)

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お申込み内容の確認

※上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れてください。
※開催日直前でのご予約につきましては、弊社(0120-979-732)よりお電話またはメールにてご連絡させていただきます。
※携帯メールで指定受信設定(ドメイン設定・メール受信拒否設定)をされている場合、こちらからお送りするご連絡メールが届かない可能性がございます。お手数ですが、「@hilife-support.com」のドメインメールを受信できるよう、設定のご確認をお願いいたします。

運動セミナーに参加する

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これらの委託先に対しては個人情報保護契約等の措置をとり、適切な監督を行います。

<個人情報の安全管理>
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必要な情報を頂けない場合は、それに対応した当社のサービスをご提供できない場合がございますので予めご了承ください。

<個人情報の開示・訂正・削除・利用停止の手続について>
当社では、お客様の個人情報の開示・訂正・削除・利用停止の手続を定めさせて頂いております。
ご本人である事を確認のうえ、対応させて頂きます。
個人情報の開示・訂正・削除・利用停止の具体的手続きにつきましては、お電話でお問合せ下さい。

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《運動セミナー》③お手軽筋力向上体操教室【場所:小金井市保健センター 1階大会議室】

【場所:小金井市保健センター 1階大会議室】
※決定しました日時は別途メール又はお電話にてご連絡致します。

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※開催日直前でのご予約につきましては、弊社(0120-979-732)よりお電話またはメールにてご連絡させていただきます。
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