有限会社ハイライフサポート

【清瀬市】特定保健指導のお申し込みフォーム

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2022/07/14

弊社の個人情報取扱い同意書をお読み頂き、下記フォームにお進みください。

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※は入力必須項目です

<個人情報の利用目的>
お客様よりお預かりした個人情報は、以下の目的に限定し利用させていただきます。
・本サービスに関する顧客管理
・本サービスの運営上必要な事項のご連絡

<個人情報の提供について>
当社ではお客様の同意を得た場合または法令に定められた場合を除き、
取得した個人情報を第三者に提供することはいたしません。

<個人情報の委託について>
当社では、利用目的の達成に必要な範囲において、個人情報を外部に委託する場合があります。
これらの委託先に対しては個人情報保護契約等の措置をとり、適切な監督を行います。

<個人情報の安全管理>
当社では、個人情報の漏洩等がなされないよう、適切に安全管理対策を実施します。

<個人情報を与えなかった場合に生じる結果>
必要な情報を頂けない場合は、それに対応した当社のサービスをご提供できない場合がございますので予めご了承ください。

<個人情報の開示・訂正・削除・利用停止の手続について>
当社では、お客様の個人情報の開示・訂正・削除・利用停止の手続を定めさせて頂いております。
ご本人である事を確認のうえ、対応させて頂きます。
個人情報の開示・訂正・削除・利用停止の具体的手続きにつきましては、お電話でお問合せ下さい。

お名前【漢字】

お名前【カナ】

郵便番号

ご住所

お電話番号

お客様控え送信メールアドレス

生年月日(年)

生年月日(月)

生年月日(日)

面談希望日時【対面】

※ご好評につき、上記の日程以外は全て満席となりました。
※上記の可能な日程すべてをお選びください。決定しました日時は調整後、別途書面またはメールにてご連絡致します。

個人情報取り扱い同意書に同意する

当ページ上部に御座います
弊社の個人情報取扱い同意書に同意いただき、同意するにチェックを入れてください。

お申込み内容の確認

※上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れてください。
※開催日直前でのご予約につきましては、弊社(0120-979-732)よりお電話またはメールにてご連絡させていただきます。
※携帯メールで指定受信設定(ドメイン設定・メール受信拒否設定)をされている場合、こちらからお送りするご連絡メールが届かない可能性がございます。お手数ですが、「@hilife-support.com」のドメインメールを受信できるよう、設定のご確認をお願いいたします。

WEB(Zoom)で参加する

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<個人情報の利用目的>
お客様よりお預かりした個人情報は、以下の目的に限定し利用させていただきます。
・本サービスに関する顧客管理
・本サービスの運営上必要な事項のご連絡

<個人情報の提供について>
当社ではお客様の同意を得た場合または法令に定められた場合を除き、
取得した個人情報を第三者に提供することはいたしません。

<個人情報の委託について>
当社では、利用目的の達成に必要な範囲において、個人情報を外部に委託する場合があります。
これらの委託先に対しては個人情報保護契約等の措置をとり、適切な監督を行います。

<個人情報の安全管理>
当社では、個人情報の漏洩等がなされないよう、適切に安全管理対策を実施します。

<個人情報を与えなかった場合に生じる結果>
必要な情報を頂けない場合は、それに対応した当社のサービスをご提供できない場合がございますので予めご了承ください。

<個人情報の開示・訂正・削除・利用停止の手続について>
当社では、お客様の個人情報の開示・訂正・削除・利用停止の手続を定めさせて頂いております。
ご本人である事を確認のうえ、対応させて頂きます。
個人情報の開示・訂正・削除・利用停止の具体的手続きにつきましては、お電話でお問合せ下さい。

お名前【漢字】

お名前【カナ】

郵便番号

ご住所

お電話番号

お客様控え送信メールアドレス

生年月日(年)

生年月日(月)

生年月日(日)

面談希望日時【WEB(Zoom)】

※ご好評につき、上記の日程以外は全て満席となりました。
※上記可能な日程をすべてをお選びください。また、上記以外でご希望の日時がございましたらお気軽にご相談下さい。
※決定しました日時は調整後、別途メールにてご連絡致します。

Zoom使用経験

※スマートフォンで参加される際は、事前にZoomのインストールをお願いいたします。あらかじめご了承ください。
※操作等のご説明も行っております。お気軽にご相談ください。

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弊社の個人情報取扱い同意書に同意いただき、同意するにチェックうを入れてください。

お申込み内容の確認

※上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れてください。
※開催日直前でのご予約につきましては、弊社(0120-979-732)よりお電話またはメールにてご連絡させていただきます。
※携帯メールで指定受信設定(ドメイン設定・メール受信拒否設定)をされている場合、こちらからお送りするご連絡メールが届かない可能性がございます。お手数ですが、「@hilife-support.com」のドメインメールを受信できるよう、設定のご確認をお願いいたします。

参加しない

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お客様よりお預かりした個人情報は、以下の目的に限定し利用させていただきます。
・本サービスに関する顧客管理
・本サービスの運営上必要な事項のご連絡

<個人情報の提供について>
当社ではお客様の同意を得た場合または法令に定められた場合を除き、
取得した個人情報を第三者に提供することはいたしません。

<個人情報の委託について>
当社では、利用目的の達成に必要な範囲において、個人情報を外部に委託する場合があります。
これらの委託先に対しては個人情報保護契約等の措置をとり、適切な監督を行います。

<個人情報の安全管理>
当社では、個人情報の漏洩等がなされないよう、適切に安全管理対策を実施します。

<個人情報を与えなかった場合に生じる結果>
必要な情報を頂けない場合は、それに対応した当社のサービスをご提供できない場合がございますので予めご了承ください。

<個人情報の開示・訂正・削除・利用停止の手続について>
当社では、お客様の個人情報の開示・訂正・削除・利用停止の手続を定めさせて頂いております。
ご本人である事を確認のうえ、対応させて頂きます。
個人情報の開示・訂正・削除・利用停止の具体的手続きにつきましては、お電話でお問合せ下さい。

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