【杉並区】特定保健指導お申込みフォーム

利用券の右上に記載されている「積極的支援」または「動機づけ支援」のうち該当する方をお選びください。

※現在既に他機関で特定保健指導をご利用・お申込みをされている場合、重複してのご参加はできない為ご確認をお願いいたします。

午前：9:30～12:00 午後：13:30～17:30 夜間：18:00～20:00
※面談は約50分程度を予定しています。
※ご好評につき、上記の日程以外は全て満席となりました。可能な日程をすべてをお選び下さい。
※決定しました日時は調整後、別途メールにてご連絡いたします。

※上記の日程以外をご希望の方は、欄内に複数候補日と希望時間帯をご入力ください。
（記入例：2月17日午前、2月18日12時～17時）
※決定しました日時は調整後、別途メールにてご連絡致します。

※無料で運動指導も行っております。ご希望の方はご選択ください。

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※上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れてください。
※開催日直前でのご予約につきましては、弊社（0120-979-732）よりお電話またはメールにてご連絡させていただきます。
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